Igel-Leistungen Expertin: Patienten sollen sich nicht unter Druck setzen lassen

Dr. Andrea Lichterfeld-Kottner: Es gibt sicherlich unterschiedliche Motivationen, IGeL anzubieten. Viele Ärzte und Ärztinnen sind überzeugt, dass diese IGeL tatsächlich für die Patientinnen und Patienten gut und sinnvoll sind. Man muss allerdings erwähnen, dass es auch wirtschaftliche Motivationen gibt. Deshalb ist es wichtig, dass die Versicherten sich über diese Leistungen informieren können. Und genau hier setzt der IGeL-Monitor an. Er ist ein Informationsportal für Versicherte. Hier untersuchen und bewerten Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler den Nutzen und Schaden von Individuellen Gesundheitsleistungen. Dazu wird systematisch und nach wissenschaftlichen Standards der evidenzbasierten Medizin das aktuelle Wissen aus klinischen Studien über einzelne IGeL recherchiert und bewertet.

Evidenzbasierte Medizin bedeutet, dass die Ergebnisse klinischer Studien systematisch in medizinische Entscheidungen einbezogen werden. Das medizinische Handeln soll also auf der Basis der besten zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Daten begründet sein. Wir informieren die Patientinnen und Patienten darüber, ob die Maßnahme bereits in Studien untersucht wurde, was die Ergebnisse waren, was wir also über den möglichen Nutzen und möglichen Schaden wissen. Dieses Wissen wird allgemeinverständlich aufbereitet und auf der Homepage des IGeL-Monitors zur Verfügung gestellt, damit die Betroffenen eine informierte Entscheidung für oder gegen eine IGeL treffen können.

Leider sehen wir in unseren Bewertungen häufig, dass für viele der angebotenen IGeL eben keine Studiendaten vorliegen, aus denen sich die Empfehlungen oder Werbungen der Arztpraxen ableiten lassen. Im Übrigen kommen ärztliche Fachgesellschaften mit ihren Behandlungsempfehlungen, den sogenannten Leitlinien, in den allermeisten Fällen zu vergleichbaren Ergebnissen wie der IGeL-Monitor – zum Beispiel, was die Nicht-Empfehlung für Ultraschall zur Früherkennung von Eierstockkrebs angeht, der regelhaft in gynäkologischen Arztpraxen angeboten wird.

Das ist eine wichtige Frage. Es gibt verbindliche Regeln, die unter anderem im Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten, dem sogenannten Patientenrechtegesetz, zu finden sind. Auf der Homepage des IGeL-Monitors haben wir 15 Regeln zusammengefasst. Eine ganz wichtige Regel lautet, dass die Patientinnen und Patienten nicht unter Druck gesetzt werden oder zum Kauf einer IGeL gedrängt werden dürfen. Sie müssen umfassend über den Nutzen und möglichen Schaden dieser Leistung aufgeklärt werden und es muss schriftlich über die Kosten dieser IGeL informiert sowie ein schriftlicher Vertrag geschlossen werden. Individuelle Gesundheitsleistungen, deren Nutzen nicht belegt ist, sollten nicht als sinnvoll dargestellt werden.

Der IGeL-Monitor erstellt in regelmäßigen Abständen den IGeL-Report. Dieser basiert auf Ergebnissen einer Versichertenbefragung. Dabei werden verschiedene Themen abgefragt, zum Beispiel welche IGeL den Versicherten angeboten wurden oder welche sie nachgefragt haben, wieviel Geld Versicherte im Durchschnitt pro Jahr für IGeL ausgeben und wie zufrieden sie mit der ärztlichen Praxis waren. Auch das Wissen über IGeL-Regeln wird abgefragt und ob sich in der Praxis daran gehalten wird.

Dr. Lichterfeld-Kottner ist Teamleiterin beim "Medizinischen Dienst Bund". Bildrechte: MITTELDEUTSCHER RUNDFUNK

Dieses Jahr ist ein neuer IGeL-Report erschienen. Es wurden ungefähr 6.000 Versicherte in die Befragung einbezogen. Die Ergebnisse zeigen, dass die IGeL-Regeln durchaus nicht immer eingehalten wurden. Einige Befragte äußerten, dass sie einen Verkaufsdruck verspürten und nach Ablehnung der IGeL das Gefühl hatten, dass keine Lust auf eine weitere Behandlung bestand. Es wurde versucht, Druck aufzubauen und Angst zu machen. Eine Person äußerte zum Beispiel, sich fast schon genötigt gefühlt zu haben, die IGeL durchführen zu lassen.

Die Ergebnisse zeigen auch, dass fast 80 Prozent der Versicherten über den Nutzen der IGeL aufgeklärt wurden, aber mögliche Risiken und Schäden nur ungefähr der Hälfte der Befragten mitgeteilt wurden. Dabei ist es für die informierte Entscheidungsfindung wichtig zu wissen, welche Schäden durch die IGeL entstehen können, um individuell das Für und Wider abwägen zu können. Unserer Erfahrung nach werden IGeL häufig zu positiv beschrieben.

Das Glaukom, im Volksmund grüner Star genannt, ist eine Erkrankung des Sehnervs, die zu starken Einschränkungen des Sehens bis hin zur Erblindung führen kann. Ungefähr zwei Prozent der Bevölkerung erkranken daran. Das Risiko steigt mit höherem Lebensalter. Die hier angesprochene Glaukom-Früherkennungsuntersuchung besteht aus der Untersuchung der Sehnervenköpfe beider Augen mit einem Spezialmikroskop sowie einer Augeninnendruckmessung. Dies wird in der Regel in den Arztpraxen in Kombination angeboten. Die Kosten werden von der gesetzlichen Krankenkasse nur übernommen, wenn ein Verdacht auf ein Glaukom besteht oder ein bestimmter Risikofaktor vorliegt. Grund dafür ist, dass es sich bisher nicht sicher beurteilen lässt, welchen Nutzen eine allgemeine Früherkennung bei Gesunden hat. Bislang fehlen dazu aussagekräftige Studien.

Grundsätzlich gibt es zahlreiche Methoden, die zur Diagnosestellung bei Symptomen oder zur Überwachung einer Krankheit einen Nutzen gezeigt haben beziehungsweise geeignet sind, eine Diagnose zu stellen. Die gleiche Methode kann aber zur Früherkennung ungeeignet sein. Es macht einen Unterschied, ob man ein konkretes Symptom untersucht oder völlig anlasslos eine Untersuchung durchführt. Zum einen, weil die Wahrscheinlichkeit für eine Erkrankung eine andere ist. Zum anderen, weil eine frühere Diagnose und eine frühere Behandlung nicht immer einen Nutzen haben. Dies muss erst in aussagekräftigen Studien untersucht werden. Im Fall des Glaukom-Beispiels fehlt es genau an solchen Hinweisen oder Belegen aus Studien. Dies ist bei Früherkennungs-IGeLn durchaus häufig. In anderen Fällen gibt es Studien, in denen kein Nutzen gezeigt werden konnte. Oder der mögliche Schaden überwiegt den möglichen Nutzen, wie zum Beispiel beim Ultraschallscreening auf Eierstockkrebs.

Wir wissen von anderen Früherkennungsuntersuchungen, dass es immer zu indirekten Schäden kommen kann. Es können Fehlalarme produziert werden, Krankheiten können übersehen werden. Vor allem werden durch Früherkennungsuntersuchungen Krankheiten erkannt, die nie Probleme verursacht hätten, die man also gar nicht hätte behandeln müssen: sogenannte Überdiagnosen. Die Betroffenen erhalten dann weitere Untersuchungen, die unnötig oder unangenehm sein können. Oder sie erhalten eine unnötige Therapie, bei der möglicherweise Nebenwirkungen auftreten. Aufgrund dieser übertragbaren Ergebnisse und den daraus resultierenden negativen Konsequenzen für die Patientinnen und Patienten überwiegt der Schaden. Deshalb haben wir diese IGeL mit „tendenziell negativ“ bewertet.

Für den PSA-Test als Früherkennungsuntersuchung liegen Daten aus Studien vor, wodurch eine Nutzenbewertung dieser Untersuchung möglich ist. Die vorhandenen Studienergebnisse zeigen, dass eine Früherkennungsuntersuchung mittels PSA-Test zwar einigen Männern nutzen kann, indem eine fortgeschrittene Krebserkrankung verhindert oder verzögert werden kann. Gleichzeitig müssen aber deutlich mehr Männer damit rechnen, wegen Überdiagnosen behandelt zu werden und aufgrund der nicht notwendigen Übertherapie dauerhafte Schäden davon zu tragen, konkret: dauerhaft inkontinent oder impotent zu werden.

Der IGeL-Monitor bewertet den PSA-Test als Früherkennungsuntersuchung mit "tendenziell negativ", da aus unserer Sicht der Nutzen den Schaden nicht aufwiegt. Dies ist ein gutes Beispiel, um zu zeigen, wie wichtig es ist, sehr detailliert darüber aufzuklären, was man aus den Studien zum Nutzen und Schaden weiß und transparent zu machen, wie eine solche Bewertung entsteht. So können Männer eine informierte Entscheidung für oder gegen diese Untersuchung treffen.

Besser wäre hier, von indirekten Schäden zu sprechen. Grundsätzlich können diagnostische Verfahren direkt oder indirekt schaden. Ein direkter Schaden entsteht zum Beispiel, wenn bei einer Untersuchung etwas verletzt wird und dies mehr oder weniger schlimme Konsequenzen hat. Wenn man jetzt zum Beispiel einen Blutwert bestimmt, kann es natürlich einen Bluterguss geben, aber das ist in der Regel nicht besonders schlimm. Wichtiger ist es, sich Gedanken darüber zu machen, welche weiterführenden Abklärungsuntersuchungen gemacht werden, welche Komplikationen diese haben können und was die Nebenwirkungen oder Komplikationen einer Therapie sind. Man muss sich damit beschäftigen, wie viele dieser Untersuchungen und Therapien gegebenenfalls überflüssig sind und wie viele dieser Komplikationen vermeidbar wären.

Darüber hinaus gibt es auch falsch-positive Testergebnisse: Das heißt, Menschen erhalten fälschlicherweise die Diagnose einer Erkrankung und müssen sich zum Beispiel mit der Diagnose Krebs auseinandersetzen, obwohl sie gesund sind. Dies kann zu Sorgen und Ängsten führen. Oder es kann zu falsch-negativen Testergebnissen kommen, so dass sich Menschen in falscher Sicherheit wiegen und unter Umständen auf typische Krankheitssymptome zu spät reagieren.

Und dann haben wir noch das vorhin schon erwähnte Problem der Überdiagnosen, also der Diagnose von Erkrankungen, die sich ohne Untersuchung nie bemerkbar gemacht hätten. Das gibt es beispielsweise, wenn es sich um einen sehr langsam wachsenden Tumor handelt, der nie Symptome gemacht hätte, weil die Person vorher an etwas Anderem verstorben wäre. Daraus folgen Übertherapien, die wiederum unnötige Nebenwirkungen haben können. Schauen wir auf das Beispiel Prostatakarzinom: Bei den meisten Männern wächst Prostatakrebs sehr langsam, und vielen bereitet er zu Lebzeiten gar keine Probleme. Viele Männer, bei denen ein solcher Krebs im Rahmen der Früherkennung entdeckt wird, werden unnötig den Belastungen und Nebenwirkungen von Diagnose und Behandlung ausgesetzt.  Beim Prostatakarzinom kann man die Daten aus den Studien so zusammenfassen, dass auf einen Mann, der dank PSA-Test nicht an einem Prostatakarzinom verstirbt, ungefähr 30 Männer unnötig behandelt werden, weil der Tumor zu Lebzeiten ohne Test nie aufgefallen wäre.

So einfach kann man das beim PSA-Test leider nicht sagen. Hier gilt es, genau und individuell abzuwägen, ob man sich testen lassen möchte oder nicht. Deshalb ist eine informierte Entscheidung so wichtig. Jeder Mann muss also entscheiden, was für ihn schwerer wiegt: Auf der einen Seite besteht die Chance, nicht an einem Prostatakrebs zu sterben. Diese Chance ist in Studien nicht so gut belegt und relativ selten. Auf der anderen Seite besteht das Risiko, unnötigerweise wegen eines Prostatakarzinoms behandelt zu werden, das ohne die Früherkennungsuntersuchung niemals auffällig geworden wäre. Dieses Risiko ist durch Studien gut belegt und relativ hoch.

Wichtig zu wissen: Bei der Entscheidung kann man sich Zeit lassen. Kein Mann muss sich zur Früherkennung von Prostatakrebs gedrängt fühlen. Es lohnt sich also vor einer Entscheidung das Für und Wider abzuwägen.

Der Ultraschall der Eierstöcke und der Gebärmutter als Früherkennungsuntersuchung wurden vom IGeL-Monitor mit "negativ" und "tendenziell negativ" bewertet. Die Bewertungen stimmen mit den Empfehlungen der deutschen wie auch internationalen gynäkologischen Fachgesellschaften überein, die seit vielen Jahren in Leitlinien davon abraten, den Ultraschall der Eierstöcke als Früherkennung bei Frauen ohne jegliche Beschwerden und ohne das Risiko einer erblichen Vorbelastung durchzuführen. Die Datenlage zeigt keinen Überlebensvorteil. Das heißt, mit Ultraschalluntersuchung sterben gleich viele Frauen an Eierstockkrebs wie ohne Untersuchung. Auch eine früher einsetzende Therapie konnte das Leben der Patientinnen nicht verlängern. Aus diesen Gründen kann kein Nutzen für diese Früherkennungsuntersuchung abgeleitet werden.

Die Studienergebnisse zeigen aber, dass es häufig zu Schäden durch falsch-positive Befunde kommt. Ein positiver Befund zieht in der Regel einen chirurgischen Eingriff nach sich, um das Gewebe direkt unter dem Mikroskop begutachten zu können. In vielen Fällen wird gerade bei Vorliegen eines falsch-positiven Befundes am Eierstock der verdächtige Eierstock entfernt. Zum einen kann es bei dem Eingriff zu Komplikationen kommen. Zum anderen kann das Resultat ergeben, dass kein Krebs vorliegt. In diesem Fall ist der Eierstock unnötig entfernt worden. Mehrere Studien gelangen zu dem Ergebnis, dass bei etwa drei von hundert Frauen gesunde Eierstöcke entfernt werden. Bei drei von zwanzig solcher chirurgischen Eingriffe kommt es darüber hinaus zu Komplikationen. Daher haben wir diese Untersuchung insgesamt als "negativ" bewertet.

Informieren Sie sich genau, warum die IGeL angeboten wird und was dazu aus Studien zum Nutzen und Schaden bekannt ist. Hier ist unser Rat, einmal zu schauen, ob es evidenzbasierte Informationen im Internet gibt, also zusammengefasste und bewertete wissenschaftliche Ergebnisse. Dabei helfen Gesundheitsportale wie der IGeL-Monitor. Treffen Sie eine informierte Entscheidung und – besonders wichtig – lassen Sie sich dabei nicht unter Druck setzen. IGeL sind nie dringend. Man kann sich alles in Ruhe überlegen.